公卫执业-临床综合（2019） - 正保医学教育网免费试听课堂

第一节　慢性阻塞性肺疾病
　　考情分析
　　本章是公卫医师考试中内科学较为重要的一章。
　　最近三年无纸化的大部分试题是每章每节知识点独立考核，偶有试题跨章考核，考试难度明显下降，要求考生在学习过程中，要注意扎实掌握每个知识点，这些知识点在讲课中会详细讲解并辅助习题加以巩固。

　　呼吸系统组成
　　按部位分为：
　　上呼吸道：鼻、咽、喉
　　下呼吸道：气管、支气管、肺泡
　　按功能分为：
　　导气部：鼻、咽、喉、气管—支气
　　管—小支气管—细支气管—终末细
　　支气管
　　呼吸部：呼吸性细支气管—肺泡管—肺泡囊—肺泡

　　肺小叶
　　肺小叶：直径约0.5-2.0 cm，3～5个终末细支气管＋其分支呼吸性细支气管＋肺泡
　　直径约0.5-2 cm

　　肺的组织学结构
　　实质：
　　肺内支气管的各级分支及其终末的肺泡
　　间质：
　　结缔组织及血管、淋巴管、神经、肺泡隔

　　肺泡组织学
　　I型和II型
　　1）细胞数量比例1：3
　　2）面积比例是9：1
　　3）气体交换和产生表面活性物质
　　4）肺泡上皮损害，II型上皮再生，部分分化为I型上皮

　　呼吸道的结构变化规律

	支气管	细支气管	肺泡
上皮	假复层	单层纤柱	I型，II型
杯状C	+ +	+/-	-
混合腺	+ +	+/-	-
软骨片	+ +	+/-	-
平滑肌	+	+ +	-

要点

（1）病因

（2）临床表现、并发症

（3）实验室检查和其他辅助检查

（4）诊断与鉴别诊断

（5）治疗原则

　　
　　定义：
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
　　慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，需除外引起慢性咳嗽、咳痰的其他疾病。
　　肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。

　　（一）病因---了解
　　不清楚
　　1.吸烟
　　2.职业性粉尘和化学物质
　　3.空气污染
　　4.感染
　　5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
　　6.氧化应激
　　7.炎症机制
　　8.其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。

　　（二）临床表现和并发症---重点
　　1.临床表现
　　
　　2.并发症

　　（三）实验室和其他辅助检查----了解
　　1.肺功能检查
　　2.胸部X线检查
　　3.血气检查
　　4.其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。

　　（四）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　COPD诊断的必备条件：不完全可逆的气流受限。
　　2.鉴别诊断
　　（1）支气管哮喘：
　　儿童或青少年期-------以发作性喘息为特征-----常有家族或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
　　（2）支气管扩张：
　　反复发作咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血
　　胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
　　（3）肺结核：
　　午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。
　　（4）支气管肺癌：
　　反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽。
　　胸部X线及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。
　　（五）治疗原则---了解
　　重预防，早干预

　　经典例题

慢性支气管炎的诊断标准　　A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作　　B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月并持续2年或以上者　　C.咳嗽、咳痰伴喘息3个月以上　　D.长期有咳嗽、咳痰或伴喘息，经一般内科治疗不愈者　　E.咳嗽、咳痰、喘息反复发作


	『正确答案』B 『答案解析』慢性阻塞性肺疾病临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，需除外引起慢性咳嗽、咳痰的其他疾病。

慢性支气管炎最常见的并发症　　A.呼吸衰竭　　B.自发性气胸　　C.慢性肺心病　　D.慢性阻塞性肺气肿　　E.支气管哮喘


	『正确答案』D 『答案解析』慢性支气管炎最常见的并发症是慢性阻塞性肺气肿。

男，62岁。反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重1周入院。入院时神志清楚，动脉血气分析PaC0₂ 50mmHg，PaO₂ 45mmHg。面罩吸氧后，患者呼之不应，查动脉血气分析示PaC0₂ 90mmHg，PaO₂ 75mmHg。患者出现意识障碍的主要原因是　　A.电解质紊乱　　　　　B.脑血管病　　C.氧中毒　　　　　　　 D.肺性脑病　　E.感染中毒性脑病


	『正确答案』D 『答案解析』患者反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，考虑患者应该是COPD，现在出现了意识障碍，考虑是COPD并发了肺性脑病。

　　
第二节　支气管哮喘

要点

（1）概念

（2）病因和发病机制

（3）临床表现

（4）实验室检查和其他辅助检查

（5）诊断与鉴别诊断

　　（一）定义
　　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
　　（二）病因和发病机制---了解
　　1.病因
　　不完全清楚
　　多基因遗传
　　环境因素
　　
　　2.发病机制哮喘的发病机制不完全清楚
　　免疫-炎症机制
　　神经机制
　　气道高反应性

　　（三）临床表现---重点
　　1.症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状，常夜间及凌晨发作和加重，症状特点表现为可在数分钟内发作，持续数小时至数天，用支气管舒张药后或可自行缓解。运动性哮喘多表现为运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。咳嗽变异型哮喘则可仅有咳嗽唯一症状。
　　2.体征哮喘发作时胸部叩诊呈过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或危重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸（silent chest）。中重度哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹异常运动和发绀。非发作期可无异常体征。

　　（四）实验室和其他辅助检查
　　1.痰液检查
　　2.呼吸功能检查
　　3.动脉血气分析
　　4.胸部Ｘ线检查
　　5.皮肤变应原测试
　　（五）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断标准
　　（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
　　（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
　　（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
　　（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
　　（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：
　　
　　符合（1）～（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。
　　2.支气管哮喘的分期及控制水平分级
　　急性发作期
　　非急性发作期（慢性持续期）
　　（1）急性发作期
　　指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，呼气流量降低。

临床特点	轻度	中度	重度	危重
气短	步行、上楼时	稍活动	休息时
体位	可平卧	喜坐位	端坐呼吸
讲话方式	连续成句	常有中断	单字
精神状态	可有焦虑/尚安静	时有焦虑或烦躁	常有焦虑、烦躁
出汗	无	有	大汗淋漓
呼吸频率	轻增	增加	常＞30次/分
辅助呼吸肌活动和三凹征	常无	可有	常有	胸腹矛盾活动
哮鸣音	散在、呼吸末	响亮、弥漫	响亮、弥漫	减弱、无
脉率（次/分）	＜100	100～120	＞120	慢或不规则
奇脉	无	可有	常有	无
使用β₂受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值	＞80%	60%～80%	＜60%或＜100L/min或作用时间＜2小时
PaO₂（吸空气，mmHg）	正常	≥60	＜60
PaCO₂（mmHg）	＜45	≤45	＞45
SaO₂（吸空气%）	＞95	91～95	≤90
pH			降低	降低

　　（2）慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。目前已将长期评估哮喘控制水平的方法，替代了以往慢性持续期的病情程度分级方法，这种方法被认为对哮喘的评估和治疗的指导更有意义。
　　慢性持续期哮喘控制水平分级

临床特征	控制（满足以下所有情况）	部分控制（任何1周出现以下1种表现）	未控制
日间症状	无（或≤2周）	＞2次/周	任何1周出现部分控制表现
活动受限	无	任何1次
夜间症状/憋醒	无	任何1次
对缓解药物治疗/急救治疗的需求	无（或≤2次/周）	＞2次/周
肺功能（PEF或FEV₁）***	正常	＜80%预计值或个人最佳值
急性发作	无	≤1次/年*	任何1周出现1次**

　　注：*患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行回顾，以确保治疗方案的合理性
　　**依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明本周的哮喘没有控制
　　***肺功能结果对5岁以下患者可靠性差

　　3.鉴别诊断
　　
　　4.并发症
　　急性发作：
　　①气胸
　　②纵隔气肿
　　③肺不张
　　长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

　　经典例题

【例题·单选题】支气管哮喘患者发作时禁用的药物是　　A.吗啡　　B.氨茶碱　　C.沙丁胺醇　　D.泼尼松　　E.肾上腺素


	『正确答案』A 『答案解析』吗啡会抑制呼吸，导致呼吸停止。所以支气管哮喘患者发作时禁用的药物是吗啡。

　　
第三节　肺炎

要点

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）治疗原则

　　肺炎的分类
　　
　　一、细菌性肺炎
　　细菌性肺炎（bacterial pneumonia），约占80%
　　大叶性肺炎（lobar pneumonia）
　　小叶性肺炎（lobular pneumonia）
　　（一）病因
　　细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌

　　（二）临床表现

肺炎	症状	体征
肺炎链球菌	1）发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因。 2）起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛。 3）胸痛，可放射至肩部或腹部。 4）咳嗽、咳痰，但痰少，可带血或呈铁锈色。 5）食欲减退，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。	急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，可有发绀、皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。随后出现肺实变体征。严重感染可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
金黄色葡萄球菌	多急骤起病，寒战、高热（体温多高达39～40℃ ）、胸痛、咳脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡等毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。	早期可无异常体征，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
肺炎克雷伯杆菌	急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色、胶冻状。	可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻及湿啰音，或肺不张体征。

　　（三）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）CAP临床诊断：
　　①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
　　②发热；
　　③实变体征和（或）湿性啰音；
　　④WBC＞10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移；
　　⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
　　以上①～④项中任何一项加上⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
　　（2）HAP临床诊断：依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性较低，而且需要排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。
　　2.鉴别诊断
　　主要需要鉴别的疾病有肺结核、肺癌、肺不张等。

　　（四）治疗原则

　　
　　二、非细菌性肺炎

	肺炎支原体肺炎	病毒性肺炎
季节性	无	有
起病	较缓慢	较急
症状	全身中毒症状，阵发性刺激性呛咳	全身中毒症状。重症者有呼吸困难、精神萎靡
体征	无明显体征
治疗原则	首选药物为大环内酯类抗生素	以对症治疗为主
实验室检查	冷凝集试验阳性；链球菌MG凝集试验阳性；血清支原体IGM抗体阳性直接检测标本中肺炎支原体抗原	痰涂片白细胞以单核细胞居多，培养常无致病菌
胸部X线	呈节段性分布，以肺下野多见	肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润
治疗原则	首选药物为大环内酯类抗生素	以对症治疗为主

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